Bien comprendre et bien choisir votre complémentaire santé

A quoi sert une complémentaire santé ?

Complémentaire santé

Lorsque vous avez des dépenses de santé, l’assurance maladie obligatoire (la « Sécurité sociale ») ne rembourse pas tout. Votre complémentaire santé intervient au-delà des remboursements de l‘assurance maladie obligatoire pour vous permettre de faire face aux dépenses qui restent à votre charge, que celles-ci soient liées à une maladie, un accident ou une maternité.

En général, une complémentaire santé rembourse totalement ou partiellement les consultations, la pharmacie, l’hospitalisation, l’optique et le dentaire. Un grand nombre d’entre elles prend également en charge des prestations qui ne sont pas du tout remboursées par l’assurance maladie obligatoire, comme par exemple l’ostéopathie, les implants dentaires, certains vaccins et médicaments non remboursables, ou encore l’opération de la myopie.

Elles peuvent aussi proposer des services associés (assistance, prévention, suivi personnalisé…). Il existe une grande diversité de complémentaires santé. Vous pouvez donc choisir le niveau de couverture qui vous convient en fonction de vos besoins.

Que vous rembourse votre complémentaire santé ?

Celle-ci fixe pour chaque acte ou produit :

  • une base de remboursement, qui correspond à son tarif de référence,
  • un taux de remboursement qu’elle applique à cette base et qui détermine le montant de son remboursement.

Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est donc inférieur à la base de remboursement (sauf lorsque le taux est à 100 %). La différence entre la base de remboursement et ce que vous rembourse l’assurance maladie obligatoire est constituée du « ticket modérateur » et de l’éventuelle franchise ou participation forfaitaire.

Dans quelques cas, la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire peut être très inférieure au prix que vous avez à payer en réalité. C’est le cas des prothèses dentaires et auditives ou des lunettes, pour lesquelles des dépassements sont facturés.

Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire ne comprend donc pas le ticket modérateur, la franchise ou la participation forfaitaire, ni l’éventuel dépassement.

Quel est le rôle du courtier en complémentaire santé ?

Le courtier en complémentaire santé ou courtier en assurance en ligne de manière générale a un rôle d’intermédiaire entre les compagnies d’assurances et le client. Il doit être indépendant des assureurs pour pouvoir vous représenter au mieux.

Contrairement à l’agent d’assurance qui est mandataire de l’assureur, le courtier est mandaté par le client, c’est-à-dire qu’il a un rôle et un devoir de conseil et doit tout mettre en œuvre pour trouver la solution adéquate pour son client. De plus, il défend vos intérêts auprès des compagnies d’assurances et doit négocier avec elles les meilleurs produits à vous proposer.

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